※市町村 異 統
合 ・ 合 併 ・ 分 割 後 指 番 号
電 番号 ― ― 内線
指 番号
※市町村 異
法人番号 ．旧特別徴収義務者 指 番号を 使用
統 合 ・ 合 併 ・ 分 割
事 業 所
所 在 地
― ．指 番号を新規 取得
※ 別途 給 所得者異動届出書を必 提出し く い
フ リ ガ ナ ．統合・合併・分割先 指 番号を使用
名 称 ※ 別途 給 所得者異動届出書を必 提出し く い
指 番号
※市町村 異
特別徴収義務者
指 番号
事 項
変
更
前
旧
※ 変更項目 記入し く い変
更
後
新
※ 変更項目 記入し く い当番号 ○ ．合併 よ 変更 下欄を記入し く い ．分割 よ 変更 下欄を記入し く い ．そ 他 フ リ ガ ナ
所 在 地
送 付 先
― ―
フ リ ガ ナ
名 称
電 番 号 ― ― 内線 ― ― 内線
変 更 理
．事務所等移転 ．送付先変更 ．社名 名称 変更 ．法人成 ．個人事業化 ．給 事務 統合 下欄を記入し く い
― ―
先 常陸太 市長
◆ 誤読を避け 必 フリガナを記入し く い
変更 月日 成 月 日
◆ 法人 場合，代表者 変更 提出 要 個人事業主 場合 ，代表者 変更 場合 提出願い
特 別 徴 収 義 務 者
月 日
担当者
連絡先 係 名 称
氏 名
氏名 代 表 者
職 氏 名
電
提出先
3 3- 6 茨城県常陸太 市金井町36 番地 常陸太 市役所 総務部 税務課 市民税係 茨城県市町村使用欄
特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
給
支
払
者
所在地
住 所
― ※ 届出時点 所在地・名称を記入し く い
提出
法人番号
㊞
特別徴収義務者
指 番 号
※市町村 異
